Sempre più persone nel mondo e per ovvi motivi soffrono di ansia cronica (definita ansia generalizzata o GAD) che, se leggera, può essere una condizione sopportabile che spinge all’attività, all’impegno e alla competizione ma se è forte può portare a paralisi dell’attività e depressione. In tale secondo caso dunque urge provvedere. Ci sono in generale tre opzioni terapeutiche farmacologiche: benzodiazepine; 2) antidepressivi; 3) pregabalin (Lyrica).

1. Le benzodiazepine (BDZ) danno sicuramente un sollievo pressochè immediato soprattutto all’ansia psichica e, dopo un paio di settimane, quindi lentamente, all’ansia somatizzata, quella che si è insinuata nel corpo provocando tachicardia, disturbi digestivi, tremore, insonnia. Il vantaggio è la rapidità d’azione e la possibilità di assumerle con successo anche al bisogno cioè quando l’ansia supera il limite. Lo svantaggio però è che provocano amnesie, rallentamento cognitivo e maggior rischio di incidenti stradali; nel disturbo d’ansia generalizzata c’è inoltre un serio pericolo di assuefazione rapida che comporta il bisogno di assumerne dosi sempre maggiori per ottenere lo stesso effetto e una concreta e nota difficoltà a sospenderne l’uso. Da notare poi che tra una dose e l’altra c’è un effetto di rimbalzo dell’ansia piuttosto intenso (effetto rebound), quindi con le benzodiazepine non c’è un benessere costante ma l’effetto va ad ondate: appena assunte si è calmi, operosi e socievoli ma dopo alcune ore gira il vento e si diventa agitati, inconcludenti e irritabili. Il disturbo d’ansia generalizzato inoltre è spesso associato ad uno stato depressivo sottosoglia; le BDZ tendono ad abbassare il tono dell’umore alimentando quindi il GAD chiudendo il cerchio di un in un circolo vizioso. Concluderei quindi che le benzodiazepine sono forse più adatte per gli stati d’ansia acuti e non per i disturbo d’ansia cronici come il GAD.
2. Gli antidepressivi hanno come vantaggio che, nell’arco di qualche settimana risolvono in modo di solito completo l’ansia generalizzata dando una visione più serena della vita. In realtà vanno un po’ al cuore del problema perché ansia generalizzata e depressione sono strettamente connessi e l’uno può sfociare nell’altro: un’ansia cronica porta a depressione e uno stato depressivo, anche leggero, provoca un calo dell’energia, una mancanza di piacere e una visione pessimistica e paurosa della vita che portano all’apprensione continua e spesso paralizzante chiamata appunto GAD o disturbo d’ansia generalizzata.
   Sugli antidepressivi però ho già a lungo parlato: sono farmaci pericolosi perché, a parte gli effetti collaterali immediati (prevalentemente sulla sessualità), danno forte dipendenza e sembra peggiorino biochimicamente la patologia che dovrebbero curare, sebbene inizialmente non ce ne si accorga perché il loro effetto copre i sintomi di peggioramento. Direi che gli antidepressivi vanno utilizzati solo ed esclusivamente per le gravi depressioni e non per ansia, ossessioni, fobie o insonnia: il prezzo da pagare per voler stare bene senza sforzo potrebbe essere una dipendenza a vita da psicofarmaci e psichiatri e, per un soggetto sano di mente ma con solo un problema d’ansia, mi sembra un prezzo troppo alto.
3. La terza possibilità è pregabalin (Lyrica) che mi sembra sia il più adatto dei tre farmaci per alleviare il GAD. Gli studi attribuiscono a Pregabalin una consistente efficacia, non per nulla tra le indicazioni ufficiali AIFA il Gad è stato incluso tra le patologie bersaglio del Pregabalin (oltre al dolore cronico di origine neuropatica e alle crisi epilettiche).
   Pregabalin ha un meccanismo d’azione particolare, totalmente diverso da quello delle BDZ e degli antidepressivi in quanto si lega a certi canali del calcio presenti in sede presinaptica del neurone impedendo il rilascio di alcuni neurotrasmettitori eccitatori; accelera inoltre la sintesi di GABA, noto neurotrasmettitore inibitorio. Il vantaggio di pregabalin utilizzato per l’ansia cronica è che dà poca assuefazione cioè non c’è la tendenza ad aumentarne il dosaggio nel tempo, non da un’intensa ansia di rimbalzo come le BDZ tra una somministrazione e l’altra, ha spesso efficacia antidepressiva, non provoca disturbi sessuali o cognitivi, migliora la qualità del sonno incrementando la durata del sonno più riposante, quello profondo e non è difficile da sospendere come sono invece antidepressivi e BDZ.

A. Mercuri

 

Daridorexant (nome commerciale Quviviq) è un farmaco recentemente messo in commercio in Italia che ha come indicazione l’insonnia cronica (insonnia presente da almeno tre mesi e che si presenta almeno 3 notti a settimana). Ha un meccanismo d’azione del tutto differente da qualsiasi altro ipnotico perché agisce inibendo l’azione di 2 sostanze presenti nel nostro cervello denominate Orexine (A e B). Le Orexine, come si intuisce, stimolano il cervello a restare sveglio e dunque Daridorexant, inibendone la funzione, facilita il sonno (occupa senza stimolarli i recettori 1 e 2 dell’Orexina). In realtà, le Orexine non stimolano solo la veglia ma fanno aumentare anche l’appetito (è stata la loro prima funzione scoperta, da cui il nome) e regolano molte altre funzioni tra cui quelle cognitive e il senso del piacere: le Orexine infatti vengono secrete da alcuni neuroni dell’ipotalamo che contraggono sinapsi con molte altre zone del cervello, vicine e lontane.

(Sulla neurobiologia delle orexine e il loro effetto sul senso del piacere molto bello è: Neurobiology of the Orexin System and Its Potential Role in the Regulation of Hedonic Tone )

Rispetto a tutti gli altri farmaci usati per l’insonnia, Daridorexant ha una selettività d’azione per i recettori delle Orexine, cioè non ha affinità per altri recettori, quindi la sua azione dovrebbe essere più pulita e mirata al sonno con meno effetti collaterali; questo sembra verificato nella realtà clinica in quanto Daridorexant esibisce solitamente una varietà di effetti collaterali comuni e blandi; le Benzodiazepine, a confronto, provocano un sonno di durata limitata e qualità scadente dando inoltre disturbi della memoria che si protraggono per molte ore dopo il risveglio; ancora, le BDZ danno notoriamente dipendenza, tolleranza e astinenza: Daridorexant invece, sembra garantire una buona durata e qualità del sonno con un recupero rapido e completo dell’efficienza psicofisica al risveglio. (Vedi,  A Comprehensive Review of Daridorexant 2022)

In uno studio durato 12 mesi (Vedi Daridorexant in Insomnia Disorder: A Profle of Its Use), sembra che Daridorexant abbia mantenuto intatta la sua efficacia  senza necessità di aumentarne il dosaggio e senza la comparsa di effetti collaterali tardivi. Alla sospensione del trattamento, anche brusca, sembra inoltre che Daridorexant non abbia dato sintomi di astinenza.

Il problema principale per chi volesse provare Daridorexant (Quiviq) resta comunque il costo, considerando anche che, se funziona, non funziona subito ma dopo un utilizzo prolungato (non chiedetemi “prolungato, quanto”?: non lo so, credo che ogni caso sia a sé.

Vanno ricordate comunque alcune avvertenze riguardo Daridorexant:

1. E’ un farmaco immesso sul mercato da poco, quindi poco si sa dei suoi reali effetti che solo chi lo prova può dire; gli articoli scientifici che ne parlano, possono essere infatti più o meno nascostamente pilotati per interessi commerciali.
2. Un punto non è per nulla chiaro: se le Orexine hanno molte funzioni nel nostro cervello tra cui la regolazione dell’appetito e dell’umore, come è possibile che un inibitore dei circuiti orexinergici come Daridorexant inibisca solo selettivamente la veglia e non dia anche, ad esempio, anoressia e depressione? Sul punto depressione, comincia in realtà già ad esserci letteratura, vedete ad esempio questo autorevole link: https://www.psychiatrist.com/jcp/possible-suicidal-risk-daridorexant-new-treatment-insomnia/
3. Da quello che ho capito, Daridorexant non funziona al bisogno ma è necessario assumerlo a lungo prima che riesca (forse) a riportare alla normalità un sonno cronicamente disturbato.
4. L’efficacia di Daridorexant, a quanto sembra, è stata testata su pazienti genericamente classificati come  “insonni cronici” ma nulla si sa del motivo per cui erano insonni. Avevano depressione, ansia, ossessioni, psicosi o soltanto un’insonnia primaria senza altri disturbi? E’ FONDAMENTALE sapere come e se agisce nelle singole patologie psichiatriche e questo ancora non lo sappiamo.

Lasciamo dunque la parola a chi l’ha provato, andate a guardarvi il più autorevole sito americano di recensione sui farmaci Drug.com; Daridorexant ha ricevuto dagli utilizzatori un basso punteggio medio di 4,8 su 10. [Quetiapina 7,6; Mirtazapina 7,1; Tavor 7,4; Gabapentin (simile a Lyrica) 7,5); Trazodone 6,2] Daridorexant for Insomnia Reviews – Drugs.com

E qui sotto, un elenco vastissimo e rigoroso delle opinioni sui sonniferi di Drug.com: https://www.drugs.com/condition/insomnia.html?sort=drug&order=asc

A. Mercuri