Nuovo libro

Gentili visitatori,

da oggi, andando nella sezione Acquisti” del mio sito, è disponibile la nuova dispensa sugli effetti collaterali degli antidepressivi. E’ il primo capitolo di un’opera sulla depressione che andrà completandosi nei prossimi mesi ed anni.

Ho cominciato con gli effetti collaterali di tali farmaci per trasmettere prima possibile un avvertimento: gli antidepressivi non fanno solo bene ma possono avere gravi effetti collaterali; solo in un numero limitato di casi inoltre essi portano un vantaggio reale sui sintomi depressivi mentre in tutti gli altri casi, la maggioranza, sono soltanto di danno.

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Un caro saluto,

A. Mercuri

Antidepressivi e peso corporeo

Per quanto riguarda l’aumento di peso, i triciclici (ATC) e tra essi soprattutto amitriptilina (Laroxil*), sembrano avere la maggiore propensione a provocarlo. Tra i post-ATC (intendo tutti gli antidepressivi sintetizzati dopo i triciclici) ricordo invece mirtazapina (Remeron*), soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento quando il suo effetto antistaminico è ancora forte: incrementa decisamente sonno ed appetito. Ancora, superate le prime settimane di assestamento, fa aumentare di peso la paroxetina (Sereupin*).
Tra quelli che invece fanno dimagrire troviamo imipramina (Tofranil*, progenitore della clomipramina Anafranil*), bupropione (Welbutrin*, usato nelle depressioni atipiche in cui prevalgono iperfagia e ipersonnia per le sue caratteristiche stimolanti che fanno diminuire sonno e appetito; per le sue proprietà stimolanti viene anche utilizzato nel disturbo ADHD), fluoxetina (Prozac*) che accanto all’effetto serotoninergico ha uno spiccato effetto stimolante noradrenergico e sertralina (Zoloft*) che oltre a serotoninergica è anche dopaminergica.
In generale, l’aumento di appetito, peso e sonno sono associati e proporzionali al potere sedativo della molecola conferitogli soprattutto dalla componente antistaminica. L’opposto vale per le molecole con effetto stimolante che viene conferito loro dalle proprietà dopaminergica e/o noradrenergica.

A. Mercuri

Disturbi gastrointestinali da antidepressivi

Sono quasi esclusivamente lamentati da chi assume un cosiddetto post-ATC (ATC significa in gergo Antidepressivo Tri Ciclico) cioè una molecola facente parte di quella nuova generazione di antidepressivi successiva ai triciclici (Clomipramina, Anafranil*e Amitriptilina, Laroxil* sono i più noti e ancora usati) e il cui capostipite è stato il famosissimo Prozac (fluoxetina, 1990 circa). Inappetenza, nausea, vomito, diarrea, perdita di peso sono sintomi lamentati dal 50% di comincia ad assumere un post-ATC e possono durare da qualche giorno a qualche settimana, poi si attenuano; sono inoltre dose dipendenti nel senso che, se si sale  gradualmente partendo da bassi dosaggi (dando il tempo all’organismo di abituarsi), sono più blandi e sopportabili.

Responsabile di tali disturbi è il brusco aumento di serotonina che è un potente stimolante diretto e indiretto dell’apparato gastrointestinale. Coi Triciclici, pur essendo anch’essi dotati di una componente serotoninergica, i disturbi da serotonina sono ampiamente compensati dall’effetto anticolinergico, che tende a ridurre l’attività gastrointestinale incrementando, fin dall’inizio, appetito e peso e dando, all’opposto, rallentato transito intestinale con possibile stitichezza (a dosaggio alto e in persone predisposte). I più implicati tra i post-ATC nei disturbi gastrointestinali, sono fluvoxamina (Maveral*), fluoxetina (Prozac*) per tutti i disturbi, venlafaxina (Efexor*) per nausea e vomito, sertralina (Zoloft*) per diarrea. Il meno coinvolto sembra essere l’escitalopram (Cipralex*).

La mirtazapina (Remeron*) invece, non dà disturbi gastrointestinali anzi, per la sua proprietà di bloccare i recettori 5-HT tipo 3 del cervello (un sottotipo di recettori per la serotonina, la quale è anche denominata 5-HydroxyTryptamine da cui l’acronimo) ha un effetto anti-nausea e anti-vomito che può essere fruttato per correggere i disturbi gastrointestinali degli altri post-ATC. Continua a leggere

Astinenza da antidepressivi: fase 1 e fase 2

Gli antidepressivi sono, tra gli psicofarmaci, quelli che danno la più prolungata e spesso insopportabile condizione di astinenza caratterizzata da due fasi:
fase 1, esordisce dopo qualche giorno dalla brusca sospensione del farmaco, è caratterizzata da uno stato acuto di ansia, agitazione, insonnia con vividi sogni tumultuosi, inappetenza, nausea, vertigini, sintomi simil-influenzali e ipersensibilità sensoriale; è una condizione piuttosto gravosa ma è possibile mitigarla (anche se non annullarla) scalando piano il farmaco. Se si è effettuato uno scalaggio troppo rapido inoltre, è sufficiente risalire un po’ col dosaggio per risentirsi bene nel giro di 24 ore. Tale fase acuta, è denominata dagli inglesi Antidepressant Discontinuation Syndrome (ADS) ed è simile per tutti cioè non è un ritorno della propria malattia.
L’ondata successiva invece, la fase 2, compare da 1 a 6 mesi dopo la totale sospensione del farmaco, quando la fase 1 si è già risolta e uno pensa di esserne fuori; è caratterizzata dal ritorno, in forma più violenta, della sintomatologia che l’antidepressivo aveva corretto: depressione, disturbi d’ansia, attacchi di panico, ossessioni, quello che avevi torna in forma amplificata. Tale seconda fase è denominata Rebound Syndrome cioè sindrome da rimbalzo: un pallone compresso sott’acqua e mollato, non torna soltanto alla superficie ma schizza tanto in alto quanto in basso era stato costretto a scendere. Questo perché l’antidepressivo non guarisce la malattia (come fanno ad esempio gli antibiotici) ma ne “comprime” soltanto i sintomi: quando lo sospendi, la malattia rimbalza.
La fase1 inoltre è più violenta con gli I-Mao e con i Triciclici mentre è assai mite con Fluoxetina e Agomelatina (probabilmente per la loro lunga emivita). Tra gli antidepressivi moderni poi, è violenta con la Paroxetina (per il suo effetto anticolinergico) e con la Venlafaxina (per la sua breve emivita).
E’ intuitivo che Continua a leggere

La fobia sociale non è una malattia!

La fobia o ansia sociale, ben conosciuta da tutti come timidezza patologica, è una condizione di estremo disagio di fronte a situazioni comuni che prevedono l’osservazione e il giudizio da parte di estranei; tutti siamo più o meno timidi, ma si parla di patologia se tale timidezza ci condiziona pesantemente la vita, in ambito sociale, lavorativo, sentimentale: tutti gli studenti, ad esempio, hanno paura di affrontare gli esami, ma solo pochi continuano a rimandarli per tal motivo.
Caratteristiche della fobia sociale sono:

  • la consapevolezza di avere tale problema e la sofferenza legata al disturbo; alcuni rari individui (di solito schizoidi anaffettivi) sono a disagio nelle relazioni sociali e le evitano ma non ne soffrono perché stanno meglio da soli. Per questi quindi, non si parla di fobia sociale;
  • l’ansia anticipatoria, ancor più debilitante del disturbo: la prospettiva di dover affrontare una futura situazione sociale temuta, rovina le giornate di molti fobici sociali;
  • l’evitamento: la sofferenza legata all’esposizione sociale temuta fa si che il soggetto eviti, con gran sofferenza, occasioni sociali gradite e utili. Tale evitamento tende a cronicizzare il disturbo riducendo l’autostima e alimentando sentimenti di inferiorità e inadeguatezza;
  • l’ardente desiderio di liberarsi dal disturbo con un vissuto di infiniti tentativi falliti.

Questo disturbo insorge solitamente nell’infanzia o nell’adolescenza, raramente dopo i 30 anni e si accompagna ad un senso di vergogna, di imbarazzo, di impaccio in alcune o in tutte le circostanze sociali; tali timori, spingono il fobico ad un serrato autocontrollo che comporta un’impennata della tensione nervosa innescando un circolo vizioso: la persona timida, Continua a leggere

Negli ultimi 30 anni, un uso irresponsabile di antidepressivi

Purtroppo, negli ultimi trent’anni, le prescrizioni di antidepressivi si sono moltiplicate a dismisura perché sono state immesse sul mercato un gran numero di molecole nuove (i cosiddetti antidepressivi selettivi per la serotonina, SSRI, il cui capostipite è stato la Fluoxetina, Prozac) pubblicizzate come prive di effetti collaterali, semplicissime da dosare (una sola pillola al dì), utili per una vastissima rosa di disturbi e facilissime da sospendere; la pillola della felicità, insomma. Ma chi è lo stupido che la rifiuta?
Le Case produttrici non si sono fatte scrupoli a creare, diffondere ed alimentare tale favola, sguinzagliando i propri cosiddetti “Informatori scientifici del farmaco” ovunque ci fosse odore di ambulatorio, riempiendo i mass media di notizie false ed entusiasmanti su tali pillole, trovando autorevoli e famosi ricercatori che apponessero un autorevole sigillo di autenticità sulle loro pericolose frottole.
In questi trent’anni quindi, qualsiasi medico di fronte ad un po’ di ansia, di tristezza, di insonnia, di irritabilità, di pedanteria, di dolore inspiegabile, di paura improvvisa, di timidezza, ecc. anche se poco esperto e molto scrupoloso ha cominciato a sentirsi tranquillo e protetto nel prescrivere lui stesso l’innocuo antidepressivo SSRI; tale medico, fino a qualche mese prima, nella prospettiva di dover dosare un Triciclico si sarebbe invece tappato orecchie ed occhi spedendo subito il paziente dallo psichiatra. Addirittura, molte persone hanno cominciato ad assumere la pillola della felicità senza consultare alcun medico….Perchè no? Fa solo bene…!
Come non bastassero gli interessi commerciali delle Case farmaceutiche, nel 1993 ci si mise anche il professor G. B. Cassano col suo imprudente e dannosissimo libro “E liberaci dal male oscuro” in cui fa sentire antiquati, pavidi, fessi e a rischio di suicidio tutti coloro che non aggrediscono la propria tristezza con la famosa pillola. Tale libro, letto da decine di migliaia di persone, ha probabilmente seminato in 25 anni di esistenza, molta più infelicità e disperazione di tutta la depressione umana da che l’uomo è sulla terra. Quante persone, dopo essersi fatte convincere dall’autorevole Cassano, si sono rovinate entrando senza motivo nel tunnel degli antidepressivi e non ne sono più uscite! Nel frattempo, la clinica pisana di Cassano, si affollava di disperati in attesa di ricovero……
Dicevo: in trent’anni, un uso ingiustificato, massiccio, inappropriato di antidepressivi SSRI; la realtà intanto e qualche psichiatra-ricercatore onesto come i fratelli vicentini  prof. Giovanni e Maurizio Fava o l’australiano Ken Gillman, Continua a leggere

Depressione da antidepressivi: disforia tardiva

La Disforia tardiva è una patologia iatrogena caratterizzata da stati di depressione ed ansia che emergono a seguito di un trattamento prolungato con farmaci antidepressivi selettivamente serotoninergici (SSRI) (1).
Il termine è stato introdotto nel 1994, sette anni dopo l’immissione in commercio del primo SSRI, il Prozac (Fluoxetina), salutata al suo arrivo come la “Pillola della Felicità” ma poi rivelatasi per molti, la “pillola della disperazione”; prima dell’immissione in commercio degli SSRI, quando gli antidepressivi in uso erano i non selettivi I-MAO e Triciclici, non era nota una simile condizione clinica, probabilmente perchè non esisteva.

Ma cos’è la disforia tardiva? E’ una condizione che, in alcuni soggetti, si sviluppa in seguito ad un trattamento prolungato con antidepressivi SSRI e comporta non solo il ritorno della depressione (nonostante il trattamento continui), ma comporta il ritorno di una depressione resistente al trattamento farmacologico. Sorprendentemente, un aumento di dosaggio o l’associazione di più antidepressivi, non risulta per nulla utile ma anzi, peggiora il quadro. L’unica terapia della disforia tardiva è la sospensione graduale dell’antidepressivo. Le cause precise di tale condizione e i motivi per cui alcune persone vi incorrono e altre no, non sono ancora chiare ma sembra che siano il risultato di meccanismi compensatori che il cervello mette in atto per contrastare ed annullare l’aumento artificiale di serotonina; tali meccanismi compensatori, in alcuni soggetti, sarebbero probabilmente tanto efficaci da annullare totalmente e anzi, superare gli effetti del farmaco. Ad esempio:

  • il farmaco si lega ai trasportatori della serotonina tentando di bloccarli? E questi aumentano di numero o trovano in modo di cambiare forma per ingannare l’antidepressivo;
  • il farmaco fa aumentare il livello di serotonina nel cervello cosicchè questa stimola dippiù i propri recettori? E il cervello compensa diminuendo il numero di recettori per la serotonina sui propri neuroni; e così via (2).

Un certo grado di tolleranza, Continua a leggere

Antidepressivi serotoninergici (SSRI) e disfunzione sessuale persistente

La disfunzione sessuale post-SSRI (Post-SSRI Sexual Dysfunction, PSSD) è una patologia causata dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI ed è caratterizzata da disfunzioni sessuali ed emotive che solitamente insorgono già durante l’assunzione del farmaco (vedi il mio articolo “Sessualità e antidepressivi“) e persistono per un tempo indefinito dopo la sospensione. Può, più raramente, comparire solo alla sospensione del trattamento.
Al di là del nome, la patologia non consiste solo in un insieme di sintomi che colpiscono la sfera sessuale ma è solitamente caratterizzata da una più ampia difficoltà a provare piacere ed emozioni in genere, di cui i disturbi sulla sessualità sono solo i riflessi più evidenti.
I sintomi più comuni, che possono essere presenti contemporaneamente o singolarmente, sono:

  • Assenza o riduzione della libido cioè dell’attrazione sessuale, delle fantasie e dei sogni a sfondo sessuale.
  • Perdita o diminuzione della risposta fisica agli stimoli sessuali.
  • Anestesia tattile e termica delle aree genitali (pene, vagina e talvolta anche capezzoli).
  • Disfunzione erettile negli uomini, diminuita congestione e lubrificazione genitale nelle donne.
  • Incapacità o difficoltà a raggiungere l’orgasmo (anorgasmia) o eiaculazione precoce, sindrome da eccitazione sessuale persistente nelle donne (PGAD), una condizione in cui l’eccitamento sessuale è come irritativo ma non è accompagnato da desiderio sessuale.
  • Anedonia orgasmica: può permanere la sensazione dell’orgasmo associata alle contrazioni muscolari ma senza provare piacere.
  • Ottundimento emotivo ed anedonia: può essere diminuita la capacità di provare emozioni (sia positive che negative, può risultare ad esempio difficile piangere o provare “sensazioni forti”), sensazioni edoniche in genere e di legame emotivo, può venire meno il desiderio di intimità di coppia; possono essere presenti apatia, mancanza di motivazione e di stimolo di fare, diminuita la capacità creativa. Musica, hobby o attività prima coinvolgenti possono non risultare più particolarmente attraenti o gratificanti;
  • Riduzione della viscosità e del volume dello sperma;

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Un dono della natura: il Litio

Il litio è un semplice elemento chimico, un metallo alcalino con una carica positiva, che in natura esiste sotto forma di sale e forma banali pietre (lithos in greco significa pietra). Eppure, la sua utilità nell’ambito delle gravi malattie psichiatriche è straordinaria: nelle psicosi bipolari, smussa sia i picchi della mania (inibendo la liberazione di dopamina, noradrenalina e glutammato) che quelli della depressione (stimolando la produzione di GABA e serotonina); per questo è uno stabilizzatore dell’umore, il migliore che abbiamo a disposizione, molto più dell’acido valproico e della carbamazepina. Ancora, il litio previene il suicidio, e si è visto che chi lo sta assumendo, anche a parità di sintomatologia depressiva, si suicida con molta minor frequenza: addirittura qualche ricercatore avanzò la proposta di aggiungerlo all’acqua del rubinetto per prevenire il suicidio nel mondo, come si fa col fluoro contro la carie dentaria o come si fa con lo iodio aggiungendolo al sale per prevenire il gozzo.
Il litio inoltre è neuro-protettivo, perché ha una funzione anti-apoptotica sui neuroni soprattutto dell’ippocampo (l’apoptosi è il suicidio cellulare cioè un automatismo biologico per cui le cellule vecchie, malate o dannose per l’organismo, si autoeliminano); nei pazienti bipolari trattati con litio, il volume dell’ippocampo infatti è molto meglio conservato rispetto ai bipolari che non lo assumono.
Il motivo per cui il Litio non viene ampiamente prescritto anche nelle forme bipolari o depressive lievi, visti i suoi magici effetti, è legato alla tossicità: basta infatti superare anche di poco la dose terapeutica perché diventi tossico. Per questo, vanno fatti dosaggi regolari della litiemia per tutto il periodo di assunzione e va controllata regolarmente la funzionalità renale e tiroidea; anche a dosaggi terapeutici comunque, il Litio tende a dare, negli anni, diabete insipido nefrogenico e ipotiroidismo con gozzo. Dà inoltre dipendenza: se lo sospendi, per almeno un anno rischi di stare peggio di prima di cominciare ad assumerlo e anche il rischio di suicidio rimbalza sù divenendo molto maggiore non solo di quando lo prendevi, il che è ovvio, ma anche di quando non lo conoscevi ancora. Altro effetto collaterale tipico è l’aumento di peso; il Litio inoltre, è estremamente tossico in gravidanza e durante l’allattamento.

Riassumendo:
sì al Litio e senza riserve nelle gravi psicosi maniaco depressive o nelle depressioni con grave rischio di suicidio; in tutti gli altri casi, no.

Angelo Mercuri

Nausea da Antidepressivi

Uno degli effetti collaterali iniziali più fastidiosi degli antidepressivi serotoninergici può essere la nausea (e talvolta il vomito) provocati dalla stimolazione, da parte della serotonina, dei propri recettori di tipo 5-HT3 (che non sono quelli implicati nell’azione antidepressiva). Premetto che, abitualmente, tale fastidioso sintomo può essere minimizzato partendo da un basso dosaggio di farmaco, aumentato poi gradualmente. In ogni caso, comunque, la nausea abitualmente scompare nel giro di una settimana dall’inizio del trattamento perché i recettori serotoninergici 5-HT3 sia intestinali (vagali) che centrali (cioè del cervello) entrambi responsabili di nausea e vomito, si desensibilizzano spontaneamente. Come si capisce, il motivo dell’insorgenza della nausea con l’inizio del trattamento con antidepressivi serotoninergici, è che tali farmaci fanno aumentare la serotonina nel sangue, la quale serotonina si lega ai su menzionati recettori per la nausea 5-HT3. Ma cosa si può fare per evitare o eliminare tale nausea?
L’accorgimento principale è quello dell’aumento graduale della dose, come sopra già riferito. Il secondo provvedimento, se necessario, può essere l’assunzione contemporanea di una modica dose di Mirtazapina, un altro antidepressivo che ha la singolare capacità di occupare (senza stimolarli!) i suddetti recettori 5-HT3 sia periferici che centrali i quali divengono così, indifferenti alla serotonina circolante.
Da notare che la Mirtazapina ha anche proprietà antiistaminiche che contribuiscono ad eliminare la nausea e favoriscono il sonno.
Ancora, come specifici anti 5-HT3 e senza effetti psicotropi, troviamo l’Ondansetron e i suoi derivati, molto usati anche per la nausea provocata dalla chemioterapia antitumorale.

Altri farmaci che possono contrastare la nausea da antidepressivi serotoninergici ma in modo meno mirato e selettivo, sono gli anti-dopaminergici (molto usati sono l’amisulpiride o la levosulpiride perché, a basso dosaggio, hanno anche un effetto antidepressivo), gli anticolinergici anti-muscarinici e gli anti-istaminici anti H1. Queste ultime tre categorie sono abbastanza efficaci, ma certamente meno della mirtazapina e dell’ondansetron perché, a differenza di questi ultimi due, non vanno al cuore del problema (che è appunto una stimolazione eccessiva dei recettori serotoninergici 5-HT3). Tuttavia funzionano perché la zona dell’encefalo preposta alla percezione della nausea non ha solo recettori 5-HT3 ma anche recettori per la dopamina, per l’istamina e per l’acetilcolina la cui inibizione fa diminuire, in ogni caso, la sensazione di nausea. Resta tuttavia il fatto che sono meno efficaci perché meno mirati.

Angelo Mercuri