Mauro Massaro 2003

Antidepressivi, i primi difficili giorni

Quando si comincia una terapia con antidepressivi, non solo l’effetto positivo sull’ansia e sull’umore comincia in ritardo, dopo 15-30 giorni, ma addirittura per i primi 7-15 si può stare un po’ peggio e questo ovviamente è un problema per il paziente e per il medico. Non è infatti molto rassicurante che un paziente già con l’acqua alla gola peggiori ancora, fosse anche solo per pochi giorni. Ma stare peggio cosa significa?

Significa che la persona che comincia l’assunzione di un antidepressivo generalmente può avvertire un peggioramento dell’umore e un aumento dell’ ansia, dell’irrequietezza e dell’insonnia.
All’aspetto emotivo, si aggiunge spesso (molto meno comune coi vecchi triciclici) un certo disagio gastrointestinale sotto forma di nausea e/o diarrea, inappetenza. Ma perché avviene tutto questo?
Con certezza ancora non si sa, ma sembra che il motivo sia legato in parte al brusco aumento di serotonina nell’organismo che va a stimolare sgradevolmente sia l’apparato digerente (e in particolare i suoi recettori per la serotonina denominati 5HT-3) che il cervello e di questo in particolare i recettori della serotonina denominati 5HT-2C la cui stimolazione provoca anche sperimentalmente, ansia.
Per lenire tutti gli effetti sgradevoli ma passeggeri sopramenzionati, io uso spesso associare all’antidepressivo, Trazodone (Trittico) o Mirtazapina, che hanno effetto di contrasto sull’ansia e sulla depressione iniziale indotta dall’antidepressivo stesso per via della loro capacità di bloccare i su citati recettori 5HT-2C. Ancora, essi hanno la capacità di abbassare il livello di cortisolo circolante sia direttamente che indirettamente attraverso il miglioramento del sonno. Come si sa, un livello di cortisolo cronicamente elevato favorisce la depressione la quale a sua volta provoca un aumento della cortisolemia in un circolo vizioso che i suddetti farmaci rompono. Soprattutto Mirtazapina poi, ha anche potenti proprietà antiemetiche e antidiarroiche per la sua peculiare capacità di bloccare i recettori 5HT-3 dell’apparato digerente. Spesso, all’inizio di un trattamento con un antidepressivo, per contrastare lo sgradevole aumento dell’ansia, si usa prescrivere piccole dosi di una benzodiazepina: questo può essere corretto per i primi 15 giorni ma attenzione però che le benzodiazepine rallentano la risalita dell’umore e lo possono anche rendere instabile con puntate di lieve euforia subito dopo l’assunzione seguite da cadute in basso dopo alcune ore, quando l’effetto della benzodiazepina declina.
Da notare che tutte le manifestazioni sgradevoli sopra menzionate sono meno intense con i triciclici (ATC) e più spiccate con gli antidepressivi di generazione successiva che io chiamo post ATC perchè i triciclici (i più utilizzati ancora adesso sono Anafranil e Laroxyl) esplicano anche un effetto anticolinergico, antiadrenergico e antistaminico che dà una piacevole sedazione dell’apparato digerente e un effetto positivo immediato su sonno e ansia contrastando quindi gli effetti negativi attivanti legati al brusco aumento di serotonina e, soprattutto, come vedremo tra poco, legati al calo di glutammato.
Il peggioramento dei sintomi ansiosi e depressivi del paziente nei primi giorni di cura con un antidepressivo, si spiega anche col fatto che inzialmente l’antidepressivo provoca un calo di tono del sistema glutammatergico cerebrale. I neuroni del rafe mediano del tronco encefalico infatti, che sono i maggiori produttori di serotonina, co-secernono anche glutammato (il glutammato è principale neurotrasmettitore eccitatorio del nostro cervello con un potente effetto antidepressivo). Ora, esistono su tale neurone del rafe degli “auto-recettori” di controllo denominati 5HT-1 A che saggiano la concentrazione di serotonina nello spazio sinaptico e, qualora questa risulti bruscamente aumentata come avviene nei primi giorno di blocco della sua ri-captazione da parte dell’antidepressivo, inibiscono il neurone stesso per riportare la concentrazione di serotonina a valori normali. Effettivamente nei primi giorni di utilizzo di antidepressivi, la concentrazione di serotonina aumenta di poco (perché da un lato c’è il blocco della sua ri-captazione che tende a farne aumentare il livello ma dall’altro c’è l’inibizione del suo rilascio ad opera dell’autorecettore 5HT-1 A) ; ma dobbiamo ricordare che il neurone del rafe co-secerne Glutammato ed ecco che la sua inibizione ad opera del autorecettore 5HT-1 A provoca una selettiva caduta di concentrazione del Glutammato la cui ricaptazione non è inibita. Dopo 2-3 settimane dall’inizio della terapia con l’antidepressivo però, avviene che i recettori inibitori 5HT-1 A si abituano e non inibiscono più nulla, quindi il neurone è libero di secernere serotonina e glutammato come prima dell’inizio del trattamento: da questo momento in poi, andato fuori uso per abituazione il recettore inibitorio 5HT-1 A, la concentrazione di serotonina nello spazio sinaptico avrà un’impennata duratura e la secrezione di Glutammato tornerà ai livelli pre-antidepressivo. Da ora in poi quindi, e saranno trascorsi circa 20 giorni-1 mese, comincerà finalmente il tanto desiderato, piacevole e noto effetto ansiolitico ed euforizzante dell’antidepressivo.

A. Mercuri

 

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