Bupropione

E’ un antidepressivo psicostimolante che innalza il livello di noradrenalina nel cervello ed è particolarmente indicato nelle forme depressive in cui prevale ipersonnia, astenia, disfunzioni cognitive e anedonia; agendo inoltre come antagonista dell’acetilcolina sui recettori nicotinici, viene sfruttato come sostegno nella cessazione all’abitudine al fumo di sigaretta, poiché diminuisce il piacere e di conseguenza il desiderio indotti dalla nicotina (che invece è un agonista dei recettori colinergici).

In Italia, il farmaco è commercializzato, come aiuto alla cessazione dell’abitudine al fumo di sigaretta, con il nome commerciale di Zyban, nella forma farmaceutica di compresse da 150 mg mentre è commercializzato come antidepressivo, in compresse a rilascio modificato da 150 mg e 300 mg, con il nome di Wellbutrin ed Elontril.

Indice

1) Meccanismo d’azione

2) Storia

3) Usi clinici

3a) Depressione

3b) Ansia

3c) Cessazione del fumo

3d) Disfunzioni sessuali

3e) Trattamento dell’obesità

4) Controindicazioni

1) Meccanismo d’azione

Il Bupropione è classificato come un inibitore della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina (NDRI) ed è inoltre un antagonista di alcuni sottotipi recettoriali dei recettori nicotinici. Quest’ultimo effetto è sfruttato per ridurre il craving (cioè il desiderio) di fumare ed è quindi utilizzato come adiuvante per smettere di fumare.

Il realtà la sua capacità di agire su sistema dopaminergico in vivo è dubbia: infatti studi svolti su umano per determinare l’attività farmacologica del bupropione e dei suoi metaboliti sul trasportatore della dopamina (attraverso le immagini PET) hanno visto come l’occupazione di tale trasportatore era del 26% per i ricercatori finanziati dalla ditta produttrice (GlaxoSmithKline) e solo del 14% secondo uno studio indipendente. Tale percentuale di occupazione è ritenuta insufficiente per esercitare un effetto farmacologico: infatti successivi studi hanno cercato di valutare se il bupropione fosse comunque in grado di determinare un aumento della concentrazione extracellulare di dopamina nel cervello umano, segno di un’attività farmacologica, non riuscendo però a rilevarlo.

Possiamo quindi concludere che Bupropione e i suoi metaboliti attivi, non hanno attività dopaminergica ma soltanto noradrenergica e anticolinergica (antinicotinica). Nulla è anche l’attività serotoninergica. Sembra che alla sua azione antidepressiva contribuisca anche l’effetto anticolinergico di tipo antinicotinico.

2) Storia

La sintesi di questa molecola avvenne nel 1966; tuttavia la sua registrazione avvenne nel 1974, a cura dell’attuale GlaxoSmithKline. La sua commercializzazione come antidepressivo fu approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 1985 con un dosaggio consigliato fra i 600/900 mg seguita però dal ritiro dal commercio a causa di un’alta incidenza di convulsioni.

Il farmaco è stato poi introdotto nuovamente sul mercato nel 1986, una volta individuate più correttamente le dosi massime terapeutiche (450 mg/giorno) che consentono di ridurre questo tipo di rischio, che a questi dosaggi è pari a quello degli altri antidepressivi, soprattutto per quel che riguarda la formulazione a rilascio modificato. In seguito, a partire dal 1997, il farmaco è stato approvato anche come supporto nella terapia per interrompere la dipendenza dal fumo.

3) Usi clinici

In Italia il farmaco è approvato per il trattamento degli episodi di depressione maggiore e come aiuto nei pazienti nicotino-dipendenti che vogliono cessare l’abitudine al fumo unitamente ad un supporto motivazionale. È inoltre recentemente stato commercializzato in associazione ad un farmaco oppioide per il trattamento dell’obesità.

In particolare, il bupropione è utilizzato in quei soggetti che mostrano una depressione caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna, astenia, mancanza di energia, disfunzioni cognitive, anedonia e perdita di interesse per le attività quotidiane, eccessivo aumento di peso, disfunzioni sessuali e/o una risposta incompleta al trattamento con altri farmaci antidepressivi. Può essere utilizzato off-label per il trattamento dell’ansia sociale, per via del suo effetto stimolante, e come adiuvante nel trattamento dell’obesità per via del suo lieve effetto anoressizzante e contro la fame.

3 a) Usi clinici: depressione

Studi clinici in doppio cieco controllati con placebo, hanno confermato l’efficacia del Bupropione per la depressione clinica.

Studi comparativi hanno dimostrato l’equivalenza di Bupropione a Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina ed Escitalopram (degli SSRI) come antidepressivo. Uno studio ha inoltre riportato un tasso di remissione significativamente maggiore con il trattamento con Bupropione rispetto al trattamento con Venlafaxina (è un SNRI).

Spesso Buproprione viene aggiunto ad un altro antidepressivo quando questo non sortisce sufficienti effetti clinici o quando se ne vogliono mitigare degli effetti collaterali come senso di affaticamento, perdita di iniziativa e disfunzioni sessuali.

A differenza di quasi tutti gli altri antidepressivi (ad eccezione di moclobemide, nefazodone e Tianeptina) Bupropione non causa disfunzione sessuale ( la comparsa di effetti collaterali sessuali non è differente rispetto ai soggetti trattati con placebo). Il trattamento con Bupropione non è associato ad aumento di peso; al contrario, alla fine di ogni studio di confronto tra Bupropione e placebo o altri antidepressivi, i soggetti inseriti nel gruppo trattato con Bupropione avevano un peso medio inferiore.

Bupropione è più efficace degli SSRI nel miglioramento di alcuni sintomi quali ipersonnia e fatica, nei pazienti depressi. In una meta-analisi comparativa, gli SSRI comportavano solo un modesto vantaggio rispetto a Bupropione nel trattamento della depressione associata ad ansia elevata. Questi farmaci sono equivalenti a Bupropione nel trattamento della depressione associata ad ansia moderata o bassa.

Secondo diversi studi, quando un paziente non risponde ad un SSRI la strategia preferita dai clinici è l’associazione con bupropione. Per esempio, la terapia di combinazione Bupropione e Citalopram è stata più efficace rispetto al passaggio ad un altro antidepressivo; l’aggiunta di Bupropione ad un SSRI (principalmente Fluoxetina o Sertralina) ha determinato un significativo miglioramento nel 70-80% dei pazienti che hanno avuto una risposta incompleta ad un trattamento antidepressivo di prima linea.

In corso di trattamento con bupropione migliora il senso di “energia”, che invece tendeva a ridursi sotto l’influenza degli SSRI. Inoltre sono stati osservati miglioramenti dell’umore e della motivazione, nonché qualche miglioramento delle funzioni cognitive e sessuali. La qualità del sonno e l’ansia nella maggior parte dei casi restano invariati. Nello studio STAR* D, i pazienti che non rispondevano al Citalopram venivano assegnati in modo casuale alla terapia di associazione con Bupropione o Buspirone. Circa il 30% dei soggetti di entrambi i gruppi otteneva una remissione. Tuttavia, l’associazione con Bupropione sembrava dare i risultati migliori stando all’auto-valutazione dei pazienti, ed era molto meglio tollerata. Lo stesso studio indicava anche una remissione più importante quando i non-responder al citalopram ricevevano terapia di associazione con bupropione invece di essere passati alla sola terapia con bupropione (30% vs 20%).

3b) Usi clinici: ansia

Bupropione ha dimostrato una certa efficacia nel trattamento del disturbo d’ansia sociale e dell’ansia associata alla depressione, ma non nel disturbo di panico con agorafobia. Il suo potenziale ansiolitico è stato paragonato a quello della sertralina e della doxepina. Tuttavia, può causare agitazione in alcuni pazienti, specialmente quando somministrato ad alte dosi (come il metilfenidato)

3c) Usi clinici: cessazione del fumo

Bupropione riduce l’intensità del desiderio di nicotina ed i sintomi di astinenza; dopo un trattamento di sette settimane, il 27% dei soggetti che hanno ricevuto Bupropione ha riferito che il bisogno di fumare è stato un problema, contro il 56% di coloro che hanno ricevuto il placebo. Nello stesso studio, solo il 21% del gruppo bupropione riportava sbalzi d’umore, contro il 32% del gruppo placebo. Un ciclo di trattamento con bupropione dura da sette a dodici settimane. In genere il paziente cessa di utilizzare tabacco entro una decina di giorni dall’inizio del ciclo. Bupropione, a tre mesi, raddoppia la probabilità di avere successo nello smettere di fumare. A distanza di un anno dal trattamento, le probabilità di aver smesso di fumare sono ancora 1,5 volte più alte nel gruppo Bupropione rispetto al gruppo placebo. La terapia di associazione Bupropione e nicotina non sembra in grado di aumentare ulteriormente la probabilità di cessare di fumare. In uno studio che confrontava direttamente bupropione e vareniclina, vareniclina ha mostrato un’efficacia superiore. Dopo un anno il tasso di astinenza continua dal fumo era del 10% per il placebo, del 15% per il bupropione, e del 23% per vareniclina. Bupropione rallenta anche l’aumento di peso che si verifica spesso nelle prime settimane dopo la cessazione del fumo di sigaretta (dopo sette settimane, i soggetti del gruppo placebo hanno avuto un aumento medio di 2,7 kg di peso, rispetto agli 1,5 kg per i soggetti del gruppo Bupropione). Con il tempo, tuttavia, questo effetto diventa trascurabile (dopo 26 settimane, entrambi i gruppi hanno registrato una media 4,8 kg di peso).

 3d) Usi clinici: disfunzioni sessuali

Bupropione è uno dei pochi antidepressivi che non causa disfunzioni sessuali. Nel 2002 in un sondaggio tra psichiatri, fu indicato come il farmaco di scelta per il trattamento delle disfunzioni sessuali indotte da SSRI, anche se questa non è una indicazione approvata dalla Food and Drug Administration (FDA). Il 36% degli psichiatri preferiva passare i pazienti con disfunzioni sessuali indotte dagli SSRI al bupropione, ed il 43% era favorevole ad aggiungere al trattamento bupropione. Ci sono studi che dimostrano l’efficacia di entrambi gli approcci. Il risultato osservato è stato un miglioramento sia del desiderio che del piacere legato alla funzione sessuale. Per raggiungere questi risultati sembra sia necessaria l’aggiunta di almeno 200 mg al giorno di bupropione al regime SSRI, in quanto l’aggiunta di 150 mg al giorno di bupropione non sembra produrre una differenza statisticamente significativa rispetto al placebo. Diversi studi hanno evidenziato che Bupropione allevia anche la disfunzione sessuale in persone che non utilizzano antidepressivi e non sono depresse. In uno studio in doppio cieco comprendente uomini e donne, il 63% dei soggetti dopo 12 settimane di trattamento con Bupropione ritenevano la loro condizione migliorata o molto migliorata, rispetto al 3% dei soggetti trattati con placebo. Due studi, uno dei quali era controllato con placebo, hanno dimostrato l’efficacia del Bupropione per le donne affette da disturbo da desiderio sessuale ipoattivo, con conseguente significativo miglioramento dell’eccitazione, dell’orgasmo e della soddisfazione generale. Bupropione si è anche dimostrato un trattamento promettente per la disfunzione sessuale causata dalla chemioterapia per il cancro al seno e per la disfunzione orgasmica. Come avviene per il trattamento del disturbo sessuale indotto da SSRI, può essere necessario ricorrere ad una dose maggiore di Bupropione (300 mg). In uno studio randomizzato impiegando una dose inferiore (150 mg) non è stata infatti trovata una differenza significativa tra Bupropione, terapia sessuale e altri trattamenti. Bupropione non aumenta l’attività sessuale negli uomini sani.

3e) Usi clinici: trattamento dell’obesità

Attualmente il Bupropione non è approvato come farmaco anoressizzante nonostante una recente metanalisi condotta negli USA abbia dimostrato la sua efficacia mostrando una perdita di peso circa 4 volte superiore rispetto al placebo, ma molecole quali sibutramina, orlistat e dietilpropione approvate per il trattamento dell’obesità, si sono mostrati nettamente superiori. A tale proposito si sta studiando il bupropione in associazione a naltrexone (simile al naloxone (Narcan), usato come antidoto nell’overdose da oppiacei) o zonisamide.

4) Controindicazioni

La casa produttrice del farmaco (GlaxoSmithKline) rende noto che il bupropione non dovrebbe essere prescritto a pazienti con problemi di anoressia, bulimia nervosa, tumori al cervello o altre condizioni che abbassano la soglia delle convulsioni come epilessia sospensione di benzodiazepine o alcol. Il trattamento concominante con un IMAO (inibitore delle monoamminossidasi) è fortemente sconsigliato in quanto può risultare fatale e nel caso specifico della selegilina (compresi i metaboliti desmetilselegilina, l-amfetamina e l-metamfetamina) vi è un aumento della tossicità epatica probabilmente per l’interazione fra i vari metaboliti della selegilina e quelli del bupropione (il maggiore è l’idrossibupropione è bene che siano trascorse almeno due settimane dal trattamento con un IMAO prima di passare al bupropione).

Cautela riguardo a pazienti con problemi ai reni, ipertensione e giovani adulti al di sotto dei 25 anni di età; è noto che questo gruppo di pazienti ha un maggior rischio di pensieri/comportamenti suicidi.

Qui di seguito vi fornisco la scheda tecnica ufficiale di Bupropione redatta dall’AIFA, ente governativo italiano che si occupa di farmacovigilanza: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000200_037685_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3

Buona lettura,

A. Mercuri

Psichiatria americana

Il noto psichiatra italiano Vittorino Andreoli nel suo bellissimo libro “I miei matti”, Ed. Rizzoli 2004 così scrive:

Occorre finire di credere che la psichiatria parli l’americano. Siamo stati colonizzati e non abbiamo saputo presentare una paichiatria europea o addirittura italiana…..Invece deve trovare spazio una psichiatria europea, perchè è una psichiatria che ha radici nella nostra storia. L’America delle grandi industrie farmaceutiche ha ammazzato ora perfino la psicoanalisi, morta con la fine di quelle generazioni di ebrei fuoriusciti dall’Europa con le persecuzioni razziali. Il loro contributo è stato cancellato, dopo quella generazione si sono imposti i farmaci”.

A febbraio di quest’anno scrivevo il breve articolo: ” Gioco d’azzardo: malattia o semplice sintomo?” nel quale esprimevo il sospetto che l’apparente fiorire in America ( e di conseguenza nella fida Italia) di sempre nuove malattie psichiatriche sia in parte una manovra commerciale promossa dalle case farmaceutiche produttrici di psicofarmaci, per poter immettere sul mercato nuove molecole ad hoc o per rafforzare la vendita di molecole già esistenti. Leggete questo articolo comparso nel 2015 sull’autorevole rivista di psichiatria americana Journal of Psychopathology dal titolo : “Behavioral addiction: clinical and therapeutic aspects(ve lo propongo nell’edizione italiana della rivista), e poi ditemi se il mio sospetto non è fondato.

Angelo Mercuri

Sessualità e antidepressivi

Aggiornamento dell’8 luglio 2020.

Ho studiato recentemente un antidepressivo prodotto a partire dal 1960 in Francia e non commercializzato in Italia nè in America ma comunque di facile reperibilità: si chiama Tianeptina. Recentemente è stato scoperto il suo meccanismo d’azione che risulta assolutamente unico e le conferisce un’efficacia e una tollerabilità eccezionali. Il mio sospetto è che l’efficacia di tale molecola potrebbe mettere in ombra gli altri antidepressivi provocando danni economici alle case farmaceutiche e questo sia il motivo per cui il suo utilizzo viene frenato. Tra le tante caratteristiche positive di tale molecola ne spiccano soprattutto due: dà sollievo ai pazienti depressi nel giro di 1 settimana e non provoca disturbi sessuali. Vi rimando al mio recente articolo su di essa per approfondimenti: “Tianeptina, un super-antidepressivo misterioso”

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3 Giugno 2018

L’utilizzo di farmaci antidepressivi è generalmente associato a disfunzioni sessuali che possono riguardare le tre fasi dell’atto sessuale: desiderio, eccitazione ed orgasmo, sia nell’uomo che nella donna; questo per ragioni biochimiche in quanto i suddetti farmaci alterano il delicato equilibrio di neurotrasmettitori necessario all’espletamento corretto della funzione sessuale.

Tutti i moderni SSRI (effetto serotoninergico selettivo: citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, Fluoxetina) provocano alte percentuali di disfunzione sessuale e così anche, sebbene in minor misura, i vecchi triciclici Clomipramina (Anafranil) e Amitriptilina (Laroxil); questi ultimi tuttavia, avendo un’azione non selettiva sui neurotrasmettitori e rispettandone quindi i fisiologici equilibri reciproci alterano meno la sessualità.

I cosiddetti SNRI poi (effetto serotoninergico e noradrenergico: venlafaxina, duloxetina), sono in realtà solo serotoninergici al dosaggio abituale e infatti alterano la sessualità più o meno come gli SSRI. (Venlafaxina la intacca dippiù in quanto serotoninergico pressochè puro mentre duloxetina ne è un pò più rispettosa in quanto ha anche un modesto effetto noradrenergico oltre che serotoninergico) La mirtazapina, un antidepressivo sedativo di uso molto comune e con un meccanismo d’azione peculiare, è assai poco associato a disfunzione sessuale; d’altra parte però è un debolissimo serotoninergico e ha un’azione antidepressiva quasi nulla se usato da solo.

Vi è poi un farmaco antidepressivo, il buproprione, una molecola dotata di effetto noradrenergico e dopaminergico (modestissimo quest’ultimo, a dosaggi abituali) e senza effetti serotoninergici, che non è associato a disfunzione sessuale ma è anzi in grado di contrastare i disturbi sessuali indotti dagli altri antidepressivi su citati qualora venga ad essi associato; tuttavia non è assolutamente efficace come antidepressivo se usato da solo e, anzi, dà fastidiosi effetti collaterali come inappetenza, insonnia e aumento della pressione arteriosa; se usato per contrastare i disturbi sessuali indotti dagli altri antidepressivi inoltre, è necessario raggiungere il dosaggio massimo cioè 300mg per ottenere un qualche beneficio, cosa che potrebbe poi provocare non pochi problemi d’altro tipo.

Altro discorso invece va fatto per il Trazodone (Trittico) che non solo non provoca disturbi sessuali ma addirittura può stimolare la sessualità sia negli uomini che nelle donne (1)

Ancora, per correggere i disturbi sessuali relativi alla fase di erezione sia del pene che del clitoride provocati dagli antidepressivi, si usa talvolta associarvici i ben noti Viagra, Cialis, Levitra, ecc.

Si nota come la causa principale di disfunzione sessuale in corso di terapia antidepressiva sia l’aumento di serotonina il quale provoca una tranquilla euforia ma inibisce la sessualità; l’aumento di dopamina all’opposto, è associato ad un incremento di desiderio ed eccitamento sessuali (la cocaina, si noti ad esempio, provoca un potente e immediato aumento di dopamina) ma purtroppo i farmaci che innalzano la dopamina sono pochi e pericolosi perchè possono diventare droghe. Riassumendo, si può dire che tra tutti gli antidepressivi efficaci (escludiamo quindi mirtazapina e bupropione in monoterapia) l’unico che non da problemi sessuali è il Trittico. I vecchi triciclici invece i disturbi sessuali purtroppo li provocano anche se in minor misura rispetto ai più nuovi selettivi per la serotonina; è’ vero anche però che per la depressione grave essi rimangono insuperati.

Concludo osservando che la depressione stessa è comunque causa  di  inibizione del desiderio sessuale quindi talvolta, chi utilizza una terapia antidepressiva efficace per curala ne trae un beneficio anziché una diminutio, anche in ambito sessuale, beneficio dovuto alla risalita dell’umore.

BIBLIOGRAFIA

Per un approfondimento dell’argomento trattato, vedi:

Antidepressivi e disfunzione sessuale: epidemiologia, meccanismi e strategie di trattamento      A. Chiesa, A. Serretti Giorn Ital Psicopat 2010;16:104-113

Per l’azione terapeutica del Trittico sulla sessualità, vedi:

(1) Trazodone for erectile dysfunction: a systematic review and meta‐analysis
      H.A. Fink R. MacDonald I.R. Rutks T.J. Wilt Andrology 2003

Buona lettura,

Angelo Mercuri