Psicofarmaci

ADHD e la follia delle “cure”

La sindrome da deficit d’attenzione con iperattività (ADHD) è una condizione che si manifesta solitamente fin da bambini ed è caratterizzata dalla triade: 1) difficoltà di concentrazione, 2) urgenza motoria, 3) difficoltà nei rapporti coi coetanei. Viene attribuita ad un difetto del neuro-sviluppo per cui le connessioni tra certe aree del cervello non si sarebbero sviluppate in modo ottimale. Viene attualmente diagnosticata ad una percentuale di bambini altissima, addirittura il 7% dei bambini al di sotto dei 18 anni, la metà dei quali rimarrebbero ADHD a vita. La terapia si basa oltre che sulla psicoterapia, anche sull’utilizzo di amfetamine. Ma è possibile che ben il 7% dei nostri bambini abbia un difetto del neuro-sviluppo? Il mio sospetto è che tale condizione venga grandemente sovrastimata mentre nella maggior parte dei casi si tratta solo di bambini non portati per studiare ma abilissimi a fare altro, tra cui magari bellissimi lavori manuali di tipo artistico o artigianale. Esorto quindi i genitori e i ragazzi a non insistere sulla strada dello studio se non si è costituzionalmente portati per studiare: ci sono molti modi di realizzarsi nella vita in modo perfetto anche senza fare l’università; mentre insistendo nello studio qualora non si sia portati si può andare incontro a gravi problemi di disistima, di droga e di disadattamento. Ultimo accenno alla follia delle “cure”: ritengo deleterio l’utilizzo di psicofarmaci ed in particolare di Amfetamine in bambini e adolescenti che il più delle volte non sono affetti da alcuna patologia ma semplicemente hanno abilità diverse rispetto allo standard che vorrebbe tutti bravi e tranquilli studenti.

Leggi il mio articolo completo qui sotto, sul quotidiano online “La Voce di Venezia”

Quetiapina, un antidepressivo atipico

Quetiapina è classificata tra gli antipsicotici di nuova generazione insieme ai noti Olanzapina, Risperidone, Clozapina e altri perchè, a dosaggio alto, è in grado di mitigare i sintomi delle psicosi quali deliri e allucinazioni. Tuttavia Quetiapina è nota al grande pubblico perché, se utilizzata a basso dosaggio, può lenire comuni disagi psico-emotivi quali ansia e insonnia; pochi sanno invece che Quetiapina ha anche importanti proprietà antidepressive e può essere utilizzata per tale indicazione sia da sola o più spesso in aggiunta alla consueta terapia antidepressiva (sertralina, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina, ecc.).

Ma come può un antipsicotico con proprietà sedative funzionare da antidepressivo?

Quetiapina, come tutti gli antipsicotici di nuova generazione, è in  grado di stimolare la trasmissione dopaminergica e noradrenergica nella corteccia prefrontale e limbica e quella serotoninergica in regioni del cervello strategiche per l’umore; essa però possiede queste proprietà in modo nettamente superiore alle altre molecole antipsicotiche della stessa categoria. Da notare che l’effetto antidepressivo di Quetiapina compare già dopo 4 giorni di trattamento mentre per i comuni antidepressivi bisogna attendere 3 settimane circa.

Essa infatti:

  • Riduce di numero (down-regolation) gli auto-recettori serotoninergici inibitori presinaptici 5-HT1A posti sui neuroni del rafe mediano (una regione del cervello appena sopra il midollo spinale), neuroni che sono i maggiori produttori di serotonina; tali autorecettori 5-HT1A hanno fisiologicamente la funzione di frenare l’eccessiva liberazione di serotonina dai neuroni del rafe con un meccanismo a retroazione negativa: Quetiapina è in grado di togliere tale freno e consentire il raggiungimento in sede sinaptica di una concentrazione sovra-fisiologica di serotonina che andrà a stimolare intensamente certi gruppi di neuroni postsinaptici critici per l’umore con cui i neuroni del rafe mediano contraggono sinapsi.
  • Stimola i recettori 5-HT1a postsinaptici e inibisce i 5-HT2a posti sui neuroni della corteccia prefrontale e limbica potenziando indirettamente in tali regioni la trasmissione dopaminergica; bloccando Quetiapina in queste stesse regioni solo debolmente i recettori dopaminergici, il risultato netto è un aumento della trasmissione dopaminergica.
  • Blocca in modo potente i recettori adrenergici Alfa 2 (come fa anche Mirtazapina) col risultato di incrementare la liberazione di noradrenalina in regione prefrontale e più debolmente di serotonina dai nuclei del rafe mediano.
  • Inibisce fortemente il recettore 5-HT7 (come amisulpride) col risultato di migliorare l’umore e calmare l’ansia
  • Un effetto peculiare di Quetiapina (in realtà del suo principale metabolita attivo, la Norquetiapina) è, sorprendentemente, di inibire fortemente la ricaptazione della noradrenalina in regione prefrontale (mentre è un debolissimo inibitore della ricaptazione della serotonina): questo aumento di trasmissione noradrenergica è antidepressivo e viene rinforzato dal blocco dei recettori 5-HT2C che produce un aumento sinergico della concentrazione di noradrenalina prefrontale.
  • Inibisce il recettore istaminergico H1 aumentando la liberazione di serotonina dai neuroni del rafe mediano
  • Inibisce la stimolazione dei recettori NMDA da parte del glutammato (come fa eschetamina, un antidepressivo rapido salvavita) favorendo così la liberazione di serotonina dai neuroni del rafe
  • Svolge azione antiossidante sui neuroni del cervello
  • Contrasta la neuro-infiammazione provocata dalla liberazione di citochine, detta neuro-infiammazione (molto attuale in tempi di Covid) che porta a calo di neurotrasmettitori critici come dopamina e serotonina
  • Abbassa entro 1 settimana il livello di cortisolo circolante, notoriamente troppo alto nei pazienti depressi; questo consente al fattore di crescita neuronale BDGF di restaurare regioni cerebrali critiche per l’umore come l’ippocampo, danneggiate da varie cose tra cui lo stress cronico. Da notare che, dopo 1 settimana di trattamento, i comuni antidepressivi, all’opposto di Quetiapina, fanno salire il livello di cortisolo (in accordo con la loro nota e sgradevole azione ansiogena della prima settimana), livello che poi scenderà dopo circa 3 settimane quando comincerà l’azione terapeutica sull’umore.
  • Migliora la respirazione cellulare dei neuroni critici per l’umore e assai vulnerabili allo stress cronico come i neuroni della corteccia prefrontale e dell’ippocampo. Tale respirazione cellulare avviene nei mitocondri, organelli intracellulari preposti alla produzione di energia i quali spesso sono malfunzionanti nelle malattie mentali; il DNA mitocondriale che codifica per gli enzimi della catena respiratoria è ereditato esclusivamente dalla madre e questo rende ragione del perchè certi disturbi mentali si ereditino molto più facilmente dalla madre che dal padre.
  • Migliora la trasmissione GABAergica nell’ippocampo un po’ come fanno le benzodiazepine ma senza dare i disturbi cognitivi di queste.

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Schizofrenia o Depressione?

Cari lettori,

capita talvolta che lo psichiatra in caso di depressione prescriv a un antipsicotico di seconda generazione (Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazolo, Risperidone) a basso dosaggio accanto alla consueta terapia antidepressiva e questo comprensibilmente provoca un certo allarme nel paziente: “Perché mi ha prescritto un antipsicotico? Forse ha ravvisato in me le caratteristiche dello psicotico; allora sono molto più grave di quanto pensassi”! Oppure: “Ma se l’antipsicotico abbassa il livello di dopamina come può essere utile come antidepressivo; si è forse sbagliato il medico”? Il foglietto illustrativo degli antipsicotici è poi infarcito di effetti collaterali gravissimi che terrorizzano il paziente.

Vorrei con questo breve articolo rassicurarvi sul fatto che non dovete allarmarvi o temere un errore medico perché talvolta, associare un antipsicotico all’antidepressivo risulta clinicamente molto utile nelle depressioni resistenti in quanto l’antipsicotico di seconda generazione (ASG) a basso dosaggio, in sinergia con l’antidepressivo (ma talvolta anche da solo):

  1. incrementa in modo più o meno diretto la trasmissione dopaminergica in regioni strategiche per l’umore come la corteccia prefrontale, il nucleus accumbens e la corteccia limbica
  2. migliora  il sonno del paziente depresso, spesso insufficiente e disturbato.
  3. quieta la possibile agitazione ansiosa di certi depressi, talvolta aggravata dal trattamento antidepressivo nei primi 7-15 giorni di trattamento.
  4. calma l’eventuale nausea e diarrea dovute a iperattività gastrointestinale da eccesso di serotonina, soprattutto nelle prime due settimane di trattamento.
  5. funziona come stabilizzatore dell’umore nel corso della terapia con antidepressivi, per evitare pericolosi viraggi in mania nelle persone che tendono alla bipolarità.

Certamente, bisogna prima provare a risolvere la depressione col solo uso di antidepressivi ma se non si raggiunge il risultato desiderato, si può associare qualche altro psicofarmaco come potenziamento e gli antipsicotici a basso dosaggio sono una delle prime opzioni. A seconda del tipo di depressione, si può optare per Aripiprazolo se c’è bisogno di una maggiore attivazione adrenergica mentre Olanzapina, Quetiapina o Risperidone, danno un effetto antidepressivo con maggiore componente sedativa.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali degli antipsicotici bisogna sempre tenere presente che le case farmaceutiche prudenzialmente scrivono sui bugiardini tutti gli effetti possibili, anche i più rari verificatisi durante prolungati trattamenti a dosaggi massimi; ai bassi dosaggi delle terapie adiuvanti per la depressione invece, la maggior parte degli effetti riferiti sui bugiardini sono da trascurare.

Approfondimento.

Gli antipsicotici di seconda generazione a basso dosaggio danno un effetto antidepressivo, perchè:

  • Stimolano il recettore 5HT1A postsinaptico della serotonina che a livello di corteccia prefrontale e limbica consente la liberazione di dopamina dai terminali assonici dei lunghi neuroni meso-limbici e meso-corticali. L’attivazione dopaminergica della corteccia pre-frontale e limbica ha un noto effetto antidepressivo oltre che di miglioramento cognitivo.
  • Inibiscono il recettore della serotonina 5HT2A con effetto analogo alla stimolazione del 5HT1A
  • Inibiscono (come fa la mirtazapina), il recettore presinaptico adrenergico Alfa 2 con l’effetto di favorire la trasmissione noradrenergica e dopaminergica in diverse regioni cerebrali tra cui corteccia prefrontale e limbica
  • Bloccano il recettore 5HT7, un recettore ancora poco conosciuto il cui blocco ha un effetto antidepressivo, migliorativo su sonno, apprendimento, memoria e regolazione dei ritmi circadiani. E’ localizzato a livello di corteccia cerebrale, ippocampo, ipotalamo, talamo, nuclei serotoninergici del rafe nel tronco encefalico. Si pensa che il potente blocco del recettore 5HT7 da parte di Amisulpride nelle suddette zone cerebrali sia responsabile della potente e rapida azione antidepressiva di tale psicofarmaco antipsicotico atipico.
  • Provocano un calo della trasmissione glutammatergica (liberazione di glutammato) che ha una pronta azione antidepressiva. L’esketamina ad esempio, ha una potente azione inibitoria sul rilascio di glutammato e ha un’azione rapidissima in certi casi salvavita nelle gravissime crisi depressive.
  • Inibiscono il rilascio di cortisolo dalla corteccia surrenalica favorendo l’azione rigenerativa sui neuroni operata dal BDNF cerebrale (brain-derived neurotrophic factor) che ha azione trofica e rigenerativa sui neuroni di alcune aree del cervello.
  • Antagonizzano il recettore 5HT2C facilitando la trasmissione dopaminergica e noradrenergica nel la corteccia prefrontale e nel centro del piacere, il Nucleus Accumbens
  • A basso dosaggio, bloccano gli autorecettori dopaminergici inibitori D2 e D3 favorendo la liberazione di dopamina nella corteccia prefrontale.

Un caro saluto,

A. Mercuri