Disturbo ossessivo-compulsivo

Tutti abbiamo episodicamente o per brevi periodi pensieri ossessivi (da obsidere, assediare) che continuano ad affacciarsi alla mente nostro malgrado e che cerchiamo inutilmente di spegnere; solitamente sono associati ad uno stato d’ansia e sono relativi ad eventi che temiamo e cerchiamo di evitare che si verifichino; ci domandiamo troppe volte se abbiamo chiuso il gas, la porta di casa, il fuoco sotto la pentola, perchè l’esplosione, l’incendio o il furto in casa sono eventi assai temuti. Oppure temiamo di perdere il controllo vinti dall’irresistibile forza di un impulso contrario alla nostra volontà.

Lo stesso vale per le compulsioni (da compellere, spingere a, obbligare).

Esse sono conseguenza del pensiero ossessivo, e si  presentano come azioni o comportamenti coatti, rigidamente schematizzati tanto da essere denominati anche “rituali”; sono sgradevoli e faticosi da compiere, ne riconosciamo l’inutilità ma ci sentiamo tuttavia irresistibilmente attratti a compierli per scongiurare il verificarsi degli eventi temuti in modo ossessivo. Classica è la sequenza:

1) timore eccessivo e incoercibile di una fuga di gas notturna con visione catastrofica e inaccettabile delle conseguenze (pensiero ossessivo)

2) controllo prolungato ed irrazionalmente eccessivo delle manopole del gas.

Dunque tutti abbiamo ossessioni e compulsioni quindi la differenza tra normalità e malattia è solo una questione di quantità: se cioè le idee ossessive e i conseguenti rituali occupano troppo tempo nella nostra giornata interferendo col nostro funzionamento sociale, lavorativo, affettivo allora parliamo di Disturbo Ossessivo Compulsivo cioè di una vera e propria patologia.

Ma perché il meccanismo ossessivo compulsivo è presente, sebbene latente, in tutte le persone normali?

Probabilmente perché esso, nelle sue manifestazioni blande e ben applicate è indispensabile alla sopravvivenza.

Se un possibile avvenimento infatti è tanto grave da essere inaccettabile, è normale e anzi necessario che il problema di come scongiurarlo ci si ripresenti continuamente alla mente nostro malgrado (versione fisiologica del pensiero ossessivo) ed è indispensabile che facciamo ripetuti e noiosi controlli sull’affidabilità delle nostre misure di sicurezza (versione fisiologica delle azioni compulsive). Allo stesso modo, se ci innamoriamo di una persona, è naturale e necessario pensare continuamente ad essa e mettere in atto tutte le azioni ed i comportamenti atti a conquistarla.

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è’ abbastanza frequente, considerando che ne sono affette circa 2-3 persone su cento.

Si è notata una forte ereditarietà del disturbo ma non è stabilito quanto conti la genetica e quanto invece ambiente, educazione, imitazione dei parenti: ci sono coppie di gemelli geneticamente identici in cui uno ha il Doc e l’altro no; questo dimostra che i geni possono solo predisporre alla malattia ma non determinarla.

Comunque sia, sembra che nei soggetti affetti da Doc vi sia un’alterazione biochimica cerebrale; in parole povere, sembra vi sia una carenza di serotonina e un’eccesso di dopamina tant’è vero che la terapia farmacologica si basa su farmaci antidepressivi che innalzano i livelli di serotonina e, se ciò non basta, si aggiungono farmaci antidopaminergici (l’aripiprazolo, nome commerciale Abilify, sembra essere efficace).

La psicoterapia di più provata efficacia è quella cognitivo comportamentale in cui il paziente (spiegato in modo molto semplificato) viene invitato a rimandare più a lungo possibile l’attuazione dei rituali o comportamenti tranquillizzanti riguardo al molesto pensiero ossessivo che, urgentemente li richiederebbe. Ad esempio se un paziente sente l’impellente bisogno di spegnere la propria ansia ossessiva tornando ripetutamente in casa, dopo essere già uscito, a controllare se ha chiuso la porta, il gas, l’acqua o le luci, lo si invita a rimandare più a lungo possibile l’attuazione di questi comportamenti stereotipati (compulsioni) perchè:

1) quando constaterà che non succede nulla acquisterà una nuova sicurezza in se stesso relativa alle temute dimenticanze e sempre meno sentirà la necessità di fare ripetute verifiche

2) se si auto impedisce di tranquillizzarsi alla solita maniera, cioè attuando ripetuti controlli, anche la produzione dei pensieri ossessivi si estingue perchè non trova più sfogo e soddisfazione nelle verifiche.

E’ un pò come la persona dipendente da una sostanza: 1) se comincia a dilazionarne nel tempo l’assunzione, s’accorge che non ne aveva poi quel gran bisogno che credeva e 2) più tempo riesce a frapporre tra il desiderio della sua droga e l’assunzione, più il desiderio di essa, frustrato, tende ad affievolirsi.

Vi sono comunque altri importanti aspetti che uno psicoterapeuta deve valutare per dare la necessaria profondità, efficacia ed onestà al proprio operato che non deve mai limitarsi alla rimozione del sintomo:

a) come per tante altre manifestazioni psichiatriche dobbiamo considerare i vantaggi secondari che la persona affetta da DOC trae inconsapevolmente dalla propria malattia e che ne possono sostenere il perdurare a dispetto degli sforzi nostri e del paziente fatti per spegnerla; i vantaggi secondari non sono reali vantaggi per il paziente ma nascondigli che spetta allo psicoterapeuta trovare.

b) c’è un aspetto autopunitivo nel DOC, autoinvalidante, prova ne sia che la produzione ossessivo-compulsiva è inversamente proporzionale all’autostima del momento;

c) il DOC è una modalità con cui, in certe persone predisposte, si sfoga un’ansia proveniente da molte altre sorgenti costituite da conflitti e paure più o meno consapevoli e non risolte; l’ansia non ha il marchio di provenienza e se una persona, consapevole dell’irrazionalità del proprio operato, torna indietro per l’ennesima volta a controllare se ha chiuso la porta lo psicoterapeuta DEVE sospettare che quell’ansia non provenga realmente dal timore di non aver chiuso la porta di casa ma da ben altri problemi magari non individuati e più difficili da risolvere! Pensare che per guarire il paziente basta rimuovendogli il sintomo è quasi come credere che la colpa sia della porta. Se una persona sta vivendo un dubbio fortemente ansiogeno riguardante scelte lavorative o affettive e il suo DOC si  aggrava bruscamente, concentriamoci sui suoi giusti dubbi e non sul suo DOC. Guardiamo la luna e non il dito che la indica!

A mio giudizio, la descrizione più illuminante, esauriente e gradevole da leggere dei disturbi ossessivi si trova nel 2° volume del “Trattato delle malattie mentali” di E. Tanzi ed E. Lugaro (Milano, Società Editrice Libraria, 1905).

La sensazione che ne ho tratto è che l’attenzione degli Autori sia emotivamente concentrata sui pazienti e non freddamente puntata sulla malattia in sé come spesso capita nelle trattazioni odierne. Le parti sottostanti scritte in rosso son alcuni brevi estratti dalla su citata opera mentre le parti in nero sono mie.

” Le idee ossessive o fisse o coatte o incoercibili…costituiscono il nucleo essenziale d’una particolare malattia d’indole costituzionale , che può dirsi perciò psicosi ossessiva…Gli ammalati hanno sempre coscienza vivissima, chiara e precisa del loro male, s’affannano a vincerlo, vivono in continua lotta con esso…Il tema dell’ossessione in sè stesso non avrebbe mai caratteri allarmanti; se l’idea ossessiva si presentasse casualmente attraverso un cervello del tutto calmo e normale, il che è possibilissimo, passerebbe quasi inavvertita e senza alcuna conseguenza. Ma coloro che soffrono d’ossessioni hanno per loro sventura un’iperestesia per tutto ciò che può suscitar pena, timore, e persino dubbi puramente teorici e formali. Questa iperestesia affettiva fà sì che un’idea fugace, priva d’ogni interesse per un normale, si soffermi nel corso del pensiero, conquistandosi un posto immeritato. Di questa sproporzione s’avvede benissimo il paziente, che per lo più ha fine spirito critico ed è portato all’introspezione; ma il rammarico ch’egli ne prova non facilita per niente il passaggio ad altre idee, anzi lo inceppa. A questo modo, idee fortuite e insignificanti lasciano un solco e si rinnovano con un’insistenza spasmodica e martellante, arrestano ogni tanto il corso del pensiero, ne escludono altre ben più interessanti, e resistono ad ogni sforzo od artifizio della volontà inteso a discacciarle. Il senso di coazione che ne nasce riesce assai penoso, documenta ad ogni istante nella coscienza del malato la sua incapacità a governare il proprio pensiero….In uno stesso individuo s’associano o s’avvicendano spessissimo ossessioni selle diverse categorie; ed anzi sono ben rari gl’ individui che soggiacciono a una forma sola d’ossessione. V’è dunque un vero temperamento ossessivo, che s’estrinseca in una diatesi d’incoercibilità psichica, alla quale le idee più svariate forniscono il tema…Questi ammalati sono gente d’animo mite, d’indole riflessiva, giudiziosa, intelligenti, portati eccessivamente all’introspezione, veri introspettori in continua attività di servizio, poco o punto impulsivi, sensibili e d’animo delicato, tendenti piuttosto alla mestizia che all’allegria, più disposti alla rinunzia che alla lotta, spesso timidi in tutto.”

“Assai numerosi sono praticamente i temi d’ossessione…Con tutto ciò, è difficile che le ossessioni si presentino numerose simultaneamente: di solito si impadroniscono del malato a una per volta, in regime monarchico, e caratterizzano un periodo della sua vita…E di solito i cambiamenti di tema avvengono dopo un periodo di tregua concesso ad altre ossessioni che per qualche tempo hanno dominato la coscienza esclusivamente….A malgrado del temperamento ossessivo, che dà segno di sè precocemente i malati passano spesso buona parte della gioventù senz’essere tormentati da idee fisse. Le idee che potrebbero fornire il tema dell’ossessione, anche se suscitano disagio, non si soffermano a lungo. La malattia s’accentua e produce un vero tracollo quando il soggetto predisposto comincia a capire il meccanismo dell’ossessione, e si persuade della propria incapacità a liberarsene… A malattia conclamata…interviene il fatto riflesso dell’introspezione, dell’attenzione che si sdoppia sull’oggetto del pensiero e sull’io che lo elabora, [modernamente, la supervisione del  proprio pensiero durante il suo svolgimento, viene definita ‘metacognizione’][l’attenzione del paziente] che segue, inopportuna e importuna, lo svolgimento degli atti volontari ed anche delle funzioni involontarie…Gli ammalati cedono all’ossessione appunto per la paura preventiva di soccombervi, e questa paura è la conseguenza…dell’ansietà con cui seguono lo svolgersi delle loro funzioni, dalle più elevate del pensiero alle più umili ed involontarie dei visceri…”

Le ossessioni più comuni sono quelle relative all’ordine, alla simmetria, alla pulizia, al controllo oppure il timore di cagionare danno a sè stessi o agli altri a causa di pensieri, parole, azioni oppure omissioni. E’ qui da notare come tra fobia ed ossessione vi siano punti di contatto tanto che in tempi relativamente recenti non ne si faceva netta distinzione raggruppandole insieme nella comune denominazione di sindrome fobico-ossessiva. In realtà si può dire che tutti gli ossessivi sono fobici ma non che tutti i fobici siano ossessivi; così è meglio tenere le due patologie distinte. Ancora sono da ricordare gli impulsi mentali a contenuto motorio, cioè il timore ossessivo di compiere un’azione fulminea di tipo auto o eterolesivo (le cosiddette ‘ tentazioni orribili’); la tensione nervosa in tali casi cresce esponenzialmente con la facilità effettiva di compiere il gesto: per esempio usare forbici o coltelli vicino al proprio amato figlio piccolo per chi sente l’impulso motorio ossessivo di ferirlo oppure affacciarsi da una finestra molto alta per chi sente l’impulso motorio ossessivo di buttarsi nel vuoto, ecc.

“Le ossessioni impulsive sono caratterizzate da ciò, che esse hanno un contenuto attivo, consistono cioè nella rappresentazione d’un atto. Si tratta sempre di un atto spiacevole per il soggetto che se lo rappresenta: un atto ora futile, sciocco, inutile, ora inopportuno, sconveniente, ora addirittura criminoso. All’idea di per sè stessa invisa e ripugnante dell’atto s’aggiunge un senso di sfiducia nella propria capacità d’inibizione volontaria, che fa apparire l’esecuzione come probabile, inevitabile, imminente…Certe idee d’atti inopportuni o sconvenienti sorgono per associazione di contrasto nelle cerimonie solenni. E se è quasi impossibile che la rappresentazione si traduca in atto, i malati sono ugualmente tormentati dal pensiero di potersene rendere esecutori sconsigliati, bestemmiando in chiesa, ridendo a un funerale, facendo un gesto indecente in società ….[Alcuni pazienti] soffrono d’acrofobia ( Verga), e temono la vertigine, o di cadere accidentalmente, o di cedere ad un improvviso impulso lanciandosi nel vuoto se s’affacciano ad un balcone elevato, sul pianerottolo di una scalea alta, su d’un belvedere. Qui alla pura fobia s’associa dunque un elemento di rappresentazione motoria a tipo impulsivo…Più che disgustose ed affliggenti, son addirittura drammatiche quelle ossessioni che contengono un programma d’azione delittuoso. Per quanto il malato dubiti delle sue forze di repressione, l’immagine ben di rado si traduce in atto; Ma essa suscita lotte interne violente, prolungate e ripetute, che determinano un senso di tensione interna sempre crescente, che aumenta la spasmodicità dell’idea e il timore di dovere infine cedere all’impulso incoercibile…I delitti d’origine ossessiva sono rarissimi…”