D.O.C. famosi:Samuel Johnson( 1709-1784)

Disturbi ossessivi

Premetto che, a mio giudizio, la descrizione più illuminante, esauriente e gradevole da leggere dei disturbi ossessivi si trova nel 2° volume del “Trattato delle malattie mentali” di E. Tanzi ed E. Lugaro (Milano, Società Editrice Libraria, 1905).

La sensazione che ne ho tratto è che l’attenzione degli Autori sia emotivamente concentrata sui pazienti e non freddamente puntata sulla malattia in sé. Le parti sottostanti scritte in rosso son alcuni brevi estratti dalla su citata opera mentre il resto è una  descrizione attuale della patologia ossessiva corredata da bibliografia. A.M.

 

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC  è un disordine psichiatrico che si manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato dall’anancasmo[1], una sintomatologia costituita da pensieri ossessivi associati a compulsioni (azioni particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare l’ossessione.

Le idee ossessive o fisse o coatte o incoercibili…costituiscono il nucleo essenziale d’una particolare malattia d’indole costituzionale , che può dirsi perciò psicosi ossessiva…Gli ammalati hanno sempre coscienza vivissima, chiara e precisa del loro male, s’affannano a vincerlo, vivono in continua lotta con esso…Il tema dell’ossessione in sè stesso non avrebbe mai caratteri allarmanti; se l’idea ossessiva si presentasse casualmente attraverso un cervello del tutto calmo e normale, il che è possibilissimo, passerebbe quasi inavvertita e senza alcuna conseguenza. Ma coloro che soffrono d’ossessioni hanno per loro sventura un’iperestesia per tutto ciò che può suscitar pena, timore, e persino dubbi puramente teorici e formali. Questa iperestesia affettiva fà sì che un’idea fugace, priva d’ogni interesse per un normale, si soffermi nel corso del pensiero, conquistandosi un posto immeritato. Di questa sproporzione s’avvede benissimo il paziente, che per lo più ha fine spirito critico ed è portato all’introspezione; ma il rammarico ch’egli ne prova non facilita per niente il passaggio ad altre idee, anzi lo inceppa. A questo modo, idee fortuite e insignificanti lasciano un solco e si rinnovano con un’insistenza spasmodica e martellante, arrestano ogni tanto il corso del pensiero, ne escludono altre ben più interessanti, e resistono ad ogni sforzo od artifizio della volontà inteso a discacciarle. Il senso di coazione che ne nasce riesce assai penoso, documenta ad ogni istante nella coscienza del malato la sua incapacità a governare il proprio pensiero….In uno stesso individuo s’associano o s’avvicendano spessissimo ossessioni selle diverse categorie; ed anzi sono ben rari gl’ individui che soggiacciono a una forma sola d’ossessione. V’è dunque un vero temperamento ossessivo, che s’estrinseca in una diatesi d’incoercibilità psichica, alla quale le idee più svariate forniscono il tema…Questi ammalati sono gente d’animo mite, d’indole riflessiva, giudiziosa, intelligenti, portati eccessivamente all’introspezione, veri introspettori in continua attività di servizio, poco o punto impulsivi, sensibili e d’animo delicato, tendenti piuttosto alla mestizia che all’allegria, più disposti alla rinunzia che alla lotta, spesso timidi in tutto.

Definizione di ‘ossessione’

Pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono l’individuo e che da questo vengono percepite come invasive e inappropriate (o comunque fastidiose) e che provocano una marcata sofferenza. La differenza con i disordini della personalità risiede proprio in questo fatto: mentre nel DOC le ossessioni sono avvertite come intrusive, nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (o OCPD) hanno carattere egosintonico.

L’individuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora si cadrebbe nel campo della schizofrenia (cfr. “disturbo schizotipico di personalità” che, a volte, è connesso col DOC).

L’individuo tenta (inutilmente) di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi, o di neutralizzarli (altrettanto inutilmente) con altri pensieri e comportamenti (“compulsioni”, in alcuni testi chiamati anche “psichismo da difesa”[13] e più anticamente “coazioni”). Assai numerosi sono praticamente i temi d’ossessione…Con tutto ciò, è difficile che le ossessioni si presentino numerose simultaneamente:di solito si impadroniscono del malato a una per volta, in regime monarchico, e caratterizzano un periodo della sua vita…E di solito i cambiamenti di tema avvengono dopo un periodo di tregua concesso ad altre ossessioni che per qualche tempo hanno dominato la coscienza esclusivamente….A malgrado del temperamento ossessivo, che dà segno di sè precocemente i malati passano spesso buona parte della gioventù senz’essere tormentati da idee fisse. Le idee che potrebbero fornire il tema dell’ossessione, anche se suscitano disagio, non si soffermano a lungo. La malattia s’accentua e produce un vero tracollo quando il soggetto predisposto comincia a capire il meccanismo dell’ossessione, e si persuade della propria incapacità a liberarsene… A malattia conclamata…interviene il fatto riflesso dell’introspezione, dell’attenzione che si sdoppia sull’oggetto del pensiero e sull’io che lo elabora, ( modernamente, la supervisione del  proprio pensiero durante il suo svolgimento, viene definita ‘metacognizione’ -n.d.r.-) o (l’attenzione del paziente -n.d.r.-) che segue, inopportuna e importuna, lo svolgimento degli atti volontari ed anche delle funzioni involontarie…Gli ammalati cedono all’ossessione appunto per la paura preventiva di soccombervi, e questa paura è la conseguenza…dell’ansietà con cui seguono lo svolgersi delle loro funzioni, dalle più elevate del pensiero alle più umili ed involontarie dei visceri…Le ossessioni più comuni sono quelle relative all’ordine, alla simmetria, alla pulizia, al controllo oppure il timore di cagionare danno a sè stessi o agli altri a causa di pensieri, parole, azioni oppure omissioni. E’ qui da notare come tra fobia ed ossessione vi siano punti di contatto tanto che in tempi relativamente recenti non ne si faceva netta distinzione raggruppandole insieme nella comune denominazione di sindrome fobico-ossessiva. In realtà si può dire che tutti gli ossessivi sono fobici ma non che tutti i fobici siano ossessivi; così è meglio tenere le due patologie distinte. Ancora sono da ricordare gli impulsi mentali a contenuto motorio, cioè il timore ossessivo di compiere un’azione fulminea di tipo auto o eterolesivo (le cosiddette ‘ tentazioni orribili’); la tensione nervosa in tali casi cresce esponenzialmente con la facilità effettiva di compiere il gesto: per esempio usare forbici o coltelli vicino al proprio amato figlio piccolo per chi sente l’impulso motorio ossessivo di ferirlo oppure affacciarsi da una finestra molto alta per chi sente l’impulso motorio ossessivo di buttarsi nel vuoto, ecc. Le ossessioni impulsive sono caratterizzate da ciò, che esse hanno un contenuto attivo, consistono cioè nella rappresentazione d’un atto. Si tratta sempre di un atto spiacevole per il soggetto che se lo rappresenta: un atto ora futile, sciocco, inutile, ora inopportuno, sconveniente, ora addirittura criminoso. All’idea di per sè stessa invisa e ripugnante dell’atto s’aggiunge un senso di sfiducia nella propria capacità d’inibizione volontaria, che fa apparire l’esecuzione come probabile, inevitabile, imminente…Certe idee d’atti inopportuni o sconvenienti sorgono per associazione di contrasto nelle cerimonie solenni. E se è quasi impossibile che la rappresentazione si traduca in atto, i malati sono ugualmente tormentati dal pensiero di potersene rendere esecutori sconsigliati, bestemmiando in chiesa, ridendo a un funerale, facendo un gesto indecente in società ….Alcuni pazienti(n.d.r.) soffrono d’acrofobia ( Verga), e temono la vertigine, o di cadere accidentalmente, o di cedere ad un improvviso impulso lanciandosi nel vuoto se s’affacciano ad un balcone elevato, sul pianerottolo di una scalea alta, su d’un belvedere. Qui alla pura fobia s’associa dunque un elemento di rappresentazione motoria a tipo impulsivo…Più che disgustose ed affliggenti, son addirittura drammatiche quelle ossessioni che contengono un programma d’azione delittuoso. Per quanto il malato dubiti delle sue forze di repressione, l’immagine ben di rado si traduce in atto; Ma essa suscita lotte interne violente, prolungate e ripetute, che determinano un senso di tensione interna sempre crescente, che aumenta la spasmodicità dell’idea e il timore di dovere infine cedere all’impulso incoercibile…I delitti d’origine ossessiva sono rarissimi…

Definizione di ‘compulsione’

Comportamenti o azioni mentali ripetitivi che l’individuo si sente obbligato a eseguire, come una sorta di rituale stereotipato (che può servire a “riparare” un “danno” oppure a diminuire l’ansia causata da un pensiero), per difendersi da una certa ossessione.

I comportamenti o le azioni mentali sono mirate a combattere le ossessioni; spesso questi comportamenti o queste azioni mentali sono chiaramente eccessivi e/o non sembrano, da parte di un osservatore esterno, essere realmente connessi con l’ossessione che cercano di neutralizzare.

Le compulsioni possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, l’ordine, il controllo.

Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell’ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L’ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per l’individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all’ansia di prendere il sopravvento. Esempi di queste azioni sono:

controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla

accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza

salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l’altro

alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è convinti che nessuna intensità sia adatta

lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate

I sintomi esatti possono includere, più specificatamente, tutti o solo alcuni dei seguenti:

continuo ripetere azioni “riparatrici” (lavarsi le mani)

un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari)

controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti

impostare limiti specifici ad azioni in corso (raggiungere la propria auto con dodici passi)

allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si ha anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione)

puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza

in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione

sostituire i “cattivi pensieri” con “buoni pensieri” (la visione di un bambino malato può costringere a pensare ad un bambino che gioca felice)

voler “provare” o ripetere mentalmente e continuamente l’amore per il partner (DOC da relazione), o l’attrazione per il sesso opposto (DOC omosessuale, evitando al contempo situazioni con persone dello stesso sesso) o le persone adulte (DOC pedofilo, in cui si tende anche ad evitare ogni contatto con bambini, avendo l’ossessione infondata di essere pedofili)

paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci: alcuni casi di DOC hanno anche dimostrato la paura che il sapone che viene usato dal soggetto per detergersi, sia esso stesso contaminato), o anche metafisica (contaminazione da pensiero)

paura ossessiva delle malattie (cfr. ipocondria)

ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente)

superstizione eccessiva o pensiero “magico”: nel caso di persone molto credenti prende la forma del cosiddetto “DOC religioso” ovvero uno scrupolo eccessivo nel seguire ogni dettame della propria fede o ripetere mentalmente preghiere, mentre in persone mediamente credenti o non religiose sono messi in atto comportamenti scaramantici e ritualizzati in maniera magica e precisa, che la persona, in genere, mette in atto solo quando è in ansia a causa di eventi che considera nefasti, mentre quando è in fase di calma spesso li considera esagerati o assurdi. Il paziente è convinto che questi rituali preservino da sfortune o “riparino” ad errori compiuti. Inoltre tende ad evitare numeri od oggetti che ritiene portino sfortuna.[14]

DOC da accumulo: il paziente colleziona enormi quantità di oggetti inutili e non riesce a disfarsene.

Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce comunque ad ignorarli.

Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di “pericolo” o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne è affetto, attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa, e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo.  Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, normalmente in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri ossessivi. Nella maggior parte dei casi questo comportamento diventa talmente regolare che l’individuo non lo ritiene un problema degno di nota. Le comuni compulsioni includono, in modo eccessivo, comportamenti come il lavarsi, il controllare, toccare, contare o sistemare e ordinare; altre possono essere comportamenti rituali che l’individuo esegue in quanto convinto che abbasseranno le probabilità che una ossessione si manifesti. Le compulsioni possono essere osservabili (come il lavarsi le mani), ma possono anche essere riti mentali come la ripetizione di parole e frasi o il conto.

Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si pensasse. Circa un individuo su 50 tra adolescenti e adulti è affetto da disturbo ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati, potrebbero esistere molte persone afflitte da DOC che lo nascondono, e la percentuale quindi potrebbe essere più alta. Si stima che il 2-3 % della popolazione di molti stati ne sia affetta.

Il DOC è riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico, in quanto è stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale patologia è evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali[8].

Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno riflesso anche nella struttura dell’SNC, se appresi come abitudini) in persone geneticamente predisposte[9].

L’origine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi sui gemelli monozigoti hanno dimostrato, infatti, che se essi vengono separati e posti in condizioni diverse, possono non contrarre tutti il DOC ma, ad esempio, può esserne affetto solo uno dei due o più fratelli.

Inoltre i sintomi possono scatenarsi la prima volta o acutizzarsi, anche temporaneamente, in condizioni di stress eccessivo o a causa di uno shock emotivo o evento traumatico

Per la psicoanalisi il disturbo rientra tra le varie nevrosi sviluppabili con le diverse “fissazioni” nelle varie fasi di sviluppo, specialmente nella seconda fase.Sigmund Freud ammise la difficoltà di curare la “nevrosi ossessiva” con il metodo psicoanalitico dopo averlo studiato su un suo paziente, noto negli scritti freudiani come “l’Uomo dei topi” o “l’Uomo dei ratti”, un avvocato il cui vero nome era Ernst Lanzer.

Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni, oppure ossessioni e compulsioni[12].

Considerato che tutti gli individui che soffrono di DOC puro sono consci del fatto che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando contro di essi con tutte le proprie forze razionali, non riescono in alcun modo a liberarsene, i casi non trattati di DOC costituiscono uno dei più frustranti e irritanti disordini da ansia.

Talvolta il paziente presenta una depressione agitata non riconosciuta che inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile alla tensione meditativa.

In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata, o comunque fortemente caricata e conflittuale.

In assenza di terapia appropriata vi sono quattro tipi di decorso[11]:

episodico: con sintomi presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, o anche un solo episodio in tutta una vita. In alcuni casi può non essere nemmeno diagnosticato un disturbo;

cronico fluttuante: i sintomi sono scostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti, tuttavia non scompaiono mai completamente, a seconda del livello generale dello stress;

cronico stabile: i sintomi si manifestano in maniera graduale ma, poi, rimangono stabili nel tempo;

cronico ingravescente: è il più grave e comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilità, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti.

Con la terapia si possono far scomparire i sintomi oppure farli regredire ad uno stadio più lieve, che si manifesta come un DOC con decorso più leggero (e soprattutto stabile). Il DOC, in sé stesso, non pregiudica l’intelligenza del soggetto, ma solo il suo comportamento. Le persone affette da OCD hanno, in genere un quoziente intellettivo più alto della media degli altri individui.[15)

TRATTAMENTO DEL DOC

Il DOC è tradizionalmente considerato un disturbo a decorso cronico e invalidante, spesso refrattario ad ogni tipo di intervento terapeutico[16] (in particolare quando la malattia giunge al trattamento in soggetti con oltre i 35 anni di età[17]). Bisogna anche dire, però, che oggi la prognosi è sicuramente migliorata in quanto l’approccio terapeutico al disturbo è radicalmente mutato: la psicoanalisi non è più considerata la cura-tipo per questi pazienti, mentre risultano attualmente di prima scelta forme differenti di trattamento, più efficaci e applicabili su scala più ampia[18]. Tra queste, in particolare, la farmacoterapia e la psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno messo a punto sia dei protocolli specifici di intervento per il DOC, sia delle metodiche di valutazione dei risultati che consentono una verifica clinica e sperimentale[18]

Farmacoterapia

Prima dell’avvento della clomipramina, l’accostamento psicofarmacologico al disturbo ossessivo-compulsivo era risultato deludente. In pratica, si era affermata l’efficacia di qualsiasi agente in questa situazione. La ragione di questa peculiarità risiede nel fatto che la sintomatologia del DOC è spesso fortemente inasprita dal sopravvenire di una “depressione agitata” non riconosciuta. In virtù di ciò, capita che si produca una notevole accentuazione delle compulsioni nel paziente (tanto è vero che il diagnostico può erroneamente considerare tale inasprimento come la questione psicopatologica centrale, tralasciando così il disordine dell'”affettività di base”) e quindi tutto quanto può alleviarla o guarirla, come per esempio le fenotiazine o gliantidepressivi triciclici, riduce la sintomatologia coattiva acuta. Tuttavia, il paziente non torna altro che alla dominante ossessiva di base[19].

Successivi rapporti hanno invece dimostrato che la clomipramina ha un valore specifico negli stati ossessivo-compulsivi al di là del suo effetto antidepressivo[20]. E che questa azione anti ossessiva è presente anche negli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, lett. “inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina”, detti anche antidepressivi di nuova generazione o atipici)[21], in particolare fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina esertralina[22], se usati a dosaggi vicini o uguali a quelli massimali[11] (es. 60 mg/die per la fluoxetina, 300 mg/die per la fluvoxamina, 60 mg/die per la paroxetina e 200 mg/die per la sertralina[22]). Il tempo di latenza dell’effetto antiossessivo degli SSRI è di circa dieci/dodici settimane contro le tre o quattro di quello antidepressivo[11]. La percentuale di non-responder a questo tipo di trattamento è di circa il 30-40%[11].

Non è ancora accertato invece se l’efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici, anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento[22][23]. Alcuni autori sconsigliano però il loro uso in quanto, pur dando un’attenuazione dell’ansia, creano altresì dipendenza e tolleranza e ostacolano la psicoterapia cognitivo-comportamentale[11].

L’associazione di SSRI con antipsicotici incisivi quali l’aloperidolo e il clopentixolo (e anche quella con i neurolettici atipici di seconda generazione, quali il risperidone, l’olanzapina e la quetiapina), sostenuta da alcuni psichiatri[17], non è di solito considerata una pratica razionale tranne che in presenza di DOC di notevole gravità, spesso con personalità borderline, a esordio precoce[24] oppure in quei pazienti affetti anche da un disturbo da tic[11].

Psicoterapia cognitivo-comportamentale

Nell’ambito della psicoterapia comportamentale si utilizza in particolare la tecnica di esposizione e prevenzione della risposta ma anche quelle di arresto (sospensione) dei pensieri, imitazione di modelli, desensibilizzazione sistematica e intenzione paradossale[25].

La psicoterapia cognitiva per questo disturbo invece centra la sua attenzione sulla modificazione in particolare dei seguenti processi di pensiero automatici e disfunzionali: eccessivo senso di responsabilità, eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri e sovrastima della pericolosità dell’ansia[11].

BIBLIOGRAFIA

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  24. ^ Cesare Bellantuomo; Mirella Ruggeri; Marco Piccinelli. Parte seconda – Cap. 8. Gli psicofarmaci nella terapia delle sindromi ansiose, op. cit., p. 316.
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